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张茅:突出重点突破难点进一步深化医药卫生体制改革
来源于:  发表时间:2013-3-4

  2009年3月新一轮医改启动以来,各地认真贯彻落实中央决策部署,统筹推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革试点等五项重点改革。三年多来的医改起步稳健、进展顺利,人民群众得到了实惠,近70%的居民对医改总体情况表示满意,84%的居民认为医疗卫生服务比医改前有明显改善,国际社会也给予了积极评价。
  总体看,新一轮医改的成果还是初步的、阶段性的,与中央的要求和人民群众的期待还存在差距。老龄化进程加速,慢性病负担带来严峻挑战,卫生需求矛盾仍将十分突出;进一步深化改革更多涉及体制机制问题,涉及诸多利益调整问题,任务仍将十分艰巨。下一步医改工作要全面贯彻党的十八大精神,落实国务院“十二五”医改规划和卫生事业发展“十二五”规划,着力破解体制机制性矛盾和问题,在提高重特大疾病保障水平、加快推进公立医院改革、控制医药费用、创新卫生人才培养和使用制度、调动医务人员积极性、加强乡村医生队伍建设、营造有利于卫生改革与发展环境等重点、难点问题上取得新突破,在完善国民健康政策上取得新进展,努力实现党的十八大报告中提出的提高人民健康水平,人人享有基本医疗卫生服务的目标。
  一、关注民生,提高重特大疾病保障水平
  近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障。但是建立在一般性普惠报销水平上的保障制度难以有效地解决人民群众重特大疾病的医疗保障问题,因重特大疾病致贫、返贫问题依然突出。加快推进重特大疾病保障机制对于完善基本医疗保障制度、减轻大病患者家庭经济负担,提高患者救治质量,维护人民群众健康权益,提升医疗机构服务和管理水平具有重要意义。
  (一)加快健全全民医保体系,满足群众基本医疗保障需求
  当前和今后一段时期,全民基本医保重点要从扩大范围向提升质量转变。一是巩固扩大基本医保覆盖面。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在“十二五”期末达到98%左右。二是提高保障水平。探索建立稳定增长的筹资机制,提高报销比例,基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。三是发挥商业保险作用。依托信息化等手段加快推进异地即时结算,推进委托商业保险机构承办新农合经办管理的具体业务工作。四是提高统筹层次。积极稳妥地将县级统筹提高到地市级统筹,具备条件的省份也可提高到省级统筹。五是充分发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的优势。推动建立医保、医疗和医药“三医联动”的新机制,形成对医疗行为内控和外控相结合的新治理机制。
  (二)积极稳妥开展重特大疾病医疗保障工作,推动建立城乡居民大病保险制度
  自2010年以来,卫生部会同民政部、财政部启动了提高儿童两病(儿童先天性心脏病、急性白血病)医疗保障水平试点工作。2011年以省为单位全面推开农村儿童两病试点,并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌等6类重大疾病医疗保障工作。2012年,又将肺癌、食道癌等12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。截至2012年上半年,全国累计救治上述20种重大疾病患者88万多人次。近日,发展改革委、卫生部等国务院6部门印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,在城乡居民大病保险的筹资机制、保障内容和承办方式等方面做出了明确规定。
  从卫生部门职责出发,下一步工作重点要从两方面加快推进20种重大疾病医疗保障工作。一是实现新农合重大疾病保障和城乡居民大病保险的衔接。2013年基本推开20种重大疾病保障,新农合基金按照不低于70%的比例进行补偿。在已经开展城乡居民大病保险试点的地区,优先将20种重大疾病纳入大病保险,在新农合补偿70%后,个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分,再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿,力争避免居民发生家庭灾难性卫生支出。二是提高医疗服务能力。基本完成县级医疗机构标准化建设,优先支持其配备救治设备。加强县级医疗机构的学科和人才队伍建设,增强重大疾病救治能力。实行重大疾病分级医疗制度,引导各级定点医疗机构间建立分工协作和双向转诊机制,形成分级诊疗格局,使大部分大病在县级医院得到救治。
  (三)推进支付方式改革,提升基本医保运行效率
  改变现行按项目支付的方式,从制度上避免“大处方”、“大检查”现象,控制医药费用不合理上涨。要认真总结一些地区实行新的支付方式改革试点的成效与经验,继续扩大改革试点范围。一是实现统筹区域内机构、病种全覆盖,逐步对统筹区域内所有定点医疗机构和所有病种全面实行支付方式改革。二是实行不同支付方式。在现有技术管理水平下,可考虑在对费用实行总控的基础上,推行按病种付费、按服务单元付费、总额预付等支付方式。三是统筹兼顾多方利益。以收定支,根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例。坚持激励与约束并重,建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制。四是强化质量监管。发挥卫生等部门对医疗服务的协同监管作用,运用行政、经济、管理等多种手段,确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少,服务水平不降低,实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标,切实维护参合人员利益。
  二、改革机制,加快推进公立医院综合改革
  确保公立医院的公益性和社会效益,提高医疗卫生服务质量和效率,控制医药费用不合理增长,是公立医院改革的重要任务,为此必须从体制机制改革上做出更多的努力。
  (一)以破除以药补医机制为关键环节,推进县级公立医院综合改革
  县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网的龙头,是广大农村居民看病就医的重要场所。推进县级医院综合改革,转换运行机制,提升服务能力,是贯彻落实“保基本、强基层、建机制”的内在要求,是缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要环节,是统筹城乡卫生发展的重要举措。目前,国家已经启动了第一批311个县(市、区)的公立医院综合改革试点,近期争取再启动第二批县市的试点工作。“十二五”期间,要把县级公立医院改革放在突出位置,实现阶段性改革目标。一是逐步全面取消以药补医机制。取消药品加成政策,将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。二是采取财政、医保、价格等政策联动的方式完善补偿机制。继续完善和强化政府在县级医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共服务等6个方面的投入责任。理顺医疗服务价格体系,充分体现医务人员技术劳务价值。三是提高县级医院服务能力。加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设,提升规范化管理水平。四是稳步推进县级医院综合改革。开展人事分配、绩效考核、编制和监管等方面的改革。增强县级医院的运行活力。
  (二)推动城市大医院改革,发挥示范引领作用
  要全面抓好17个国家联系点城市和37个省级试点城市公立医院改革工作,推动一批城市大医院主动参与到公立医院综合改革中。一是与县级公立医院建立联动机制,推动一批城市大医院开展综合改革,取消以药补医机制,发挥引领和示范作用。二是推进政事分开、管办分开。落实政府对公立医院的行政管理职能和公立医院的独立法人地位,推动建立现代医院管理制度。在卫生行政部门框架下成立相对独立的公立医院管理机构,建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。三是支持卫生部的部属部管医院参与所在地公立医院综合改革工作。当前重点是将在京部属部管医院纳入到北京市公立医院改革中。
  (三)建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制
  建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,有利于提高医疗卫生资源的整体效率,巩固改革成果。一是完善医保分级支付政策,引导患者到基层就医,实现县域内就诊率提高到90%的目标,基本实现大病不出县。二是积极开展对口支援,城市医院要加强对县级医院、基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训。三是探索公立医院与基层医疗卫生机构形成利益共同体等多种方式,鼓励其探索建立紧密型的医疗联合体和医疗集团。
  (四)完善便民惠民服务,建立健全长效机制
  从把医改成效更好地惠及广大群众的角度,改善群众就医感受,提供方便、优质服务,在前几年已有改革成效的基础上,完善便民惠民措施,使之长效化、制度化、可持续。一是推进预约挂号、双休日和节假日门诊等便民措施,提高群众就医可及性。二是继续开展优质护理服务等措施。重视服务内涵建设,形成持续提高专业技术水平的长效机制。三是推行临床路径管理、检验检查结果互认等,提高管理水平。
  三、加强监管,控制医药费用不合理增长
  加强费用控制是缓解“看病贵”、减轻社会和个人就医经济负担的重要举措,是遏制不合理医疗行为和减少医疗资源浪费的主要手段,也是配合其它医改措施取得综合效果的必要手段。
  (一)优化医疗资源结构布局,控制公立医院无序扩张
  控制公立医院规模无序扩张,既能为社会办医留出发展空间,又能有效控制医疗费用的不合理增长。一是制定和完善区域卫生规划和医疗机构设置规划。明确省、市、县各级卫生资源配置标准,每千常住人口医疗机构床位数达到4张的,原则上不再扩大公立医院规模。二是强化医疗资源准入制度,鼓励发展老年护理、康复等延续服务。三是加快推进社会资本办医。在资源布局、土地税收、学科发展、人才培训、医保定点等方面要进一步加大对社会办医的扶持力度,落实“十二五”医改规划提出的2015年非公立医疗机构床位数和服务量均达到总量20%左右的目标任务。
  (二)控制医疗服务成本的不合理增长,优先使用基本药物和技术
  在提高医疗技术服务价格的基础上,要继续降低大型医用设备检查治疗价格。严格实施二、三类医疗技术临床应用准入管理。同时要促进公立医院优先配备和使用基本药物,推广适宜技术。研究制定鼓励性政策措施,提高基本药物配备使用比例,促进合理用药。
  (三)完善药品集中招标采购制度,积极推动高值医用耗材集中采购
  继续实施以省为单位的基本药品集中采购政策。坚持招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控的原则,严格落实基本药物集中采购政策。扩大采购范围,鼓励将非基本药物和医用高值耗材等一并纳入以政府为主导、以省为单位的集中采购范围,实行统一组织、统一平台和统一监管,积极探索带量采购、量价挂钩,规范购销行为,降低成本,并进一步探索建立降低设备采购价格的实现途径和办法。
  (四)加强医院财务管理,实施成本核算与控制
  加强公立医院财务管理和成本核算,科学制定经济控制目标,规范医疗机构收费行为。推进落实总会计师制度。全面实施新的医院和基层医疗卫生机构财务、会计制度,继续强化预算管理,确保资金使用效益。
  (五)完善措施,加强控费效果考核。
  各地要确定具体的控费工作目标、措施和监督考核办法。落实医疗服务价格和费用公示制度,加强医药费用控制的社会监督,增强患病群众看病就医的知情权和自主选择权。将医药费用控制作为医院等级评审、公立医院目标管理、院长年度和任期考核的重要指标之一。
  四、积极探索,创新卫生人才培养和使用制度
  广大医药卫生人员是深化医改的主力军。要尊重卫生人才培养和成长规律,尊重劳动、尊重知识、尊重人才、尊重创造,加快卫生人才发展体制机制改革和政策创新。理顺卫生人才教育体制,造就一大批掌握适宜技术、适应基层需要、服务人民群众的卫生人才,同时也要培育一批掌握高端技术、具有创新能力的领军拔尖人才。
  (一)以全科医生为重点,加强基层医疗卫生队伍培养
  规范全科医生培养模式,将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式,先接受5年的临床医学本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内,3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。对到经济欠发达的农村地区工作的3年制医学专科毕业生,可在国家认定的培养基地经2年临床技能和公共卫生培训合格并取得执业助理医师资格后,注册为助理全科医师。继续开展全科医生转岗培训,并强化定向培养全科医生。到2015年达到每万名城市居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院都有全科医生的目标。建立住院医师规范化培训制度,重点为基层医疗卫生机构培养全科医师,为二级以上医疗机构培养专科方向住院医师。
  (二)加大急需紧缺专门人才和高层次人才的培养
  大力培养与培训护理、药师、卫生应急、卫生监督、精神卫生、儿科医师等急需紧缺专门人才,合理扩大急需紧缺专门人才的医学教育规模,加强对相关领域在岗人员的专业培训。加强激励高层次人才发展的制度和机制建设。
  (三)创新人才使用机制
  制定优惠政策,鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务,对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、福利待遇等方面给予适当倾斜。总结一些地方的有关经验和做法,创新编制管理,采取县管乡用、乡招村用等方式,将人才吸引和稳定到基层。实施基层医疗卫生机构全科医生及县级医院急需高层次人才特设岗位计划,吸引高素质人才到基层服务。稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流。支持注册医师多点执业。
  五、多措并举,调动医务人员积极性
  进一步释放医疗机构活力、调动医务人员积极性是巩固深化医改成效的重要保障,也是发挥医务人员医改主力军作用的客观要求。
  (一)合理调整医疗服务价格,体现技术劳务价值
  提高诊疗费、护理费、手术费等体现技术劳务价值的医疗服务技术价格,降低药品和高值耗材、大型医用设备检查、治疗价格。合理确定医药费用结构,提高医院业务支出中人员经费支出所占的比重。
  (二)完善人事和收入分配机制
  坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,形成能进能出、能上能下的动态用人机制。探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和激励性的分配制度,调动医务人员提供优质服务的积极性。加强对人员的绩效考核,将医务人员的工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、群众满意度等考核结果挂钩,做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬,并向临床一线、关键岗位、业务骨干、做出突出贡献等人员倾斜。
  (三)优化执业环境,构建和谐医患关系
  建立医疗纠纷人民调解机制,大力发展医疗责任保险和医疗意外保险,积极与司法、保险部门沟通,建立信息共享、互动合作的长效工作机制,保障医患双方合法权益。深入开展平安医院建设,严厉打击“医闹”活动,维护医院正常就医秩序。
  (四)加强医德医风建设,弘扬救死扶伤精神
  发挥医疗卫生机构中党组织的政治核心和战斗堡垒作用,深入开展“三好一满意”(服务好、质量好、医德好,群众满意)活动,立足岗位,健全创先争优长效机制。同时,要加强医院文化建设,形成积极向上的医院文化。继承和发扬中国传统医学“大医精诚”的文化和道德内涵,现代医学“尊重生命”的人文思想和道德理念,坚持恪守宗旨、救死扶伤的精神,坚持敬畏生命、崇德尚义的精神,坚持尊重科学、精益求精的精神。
  六、夯实网底,加强乡村医生队伍建设
  乡村医生植根于广阔农村,是农村卫生人才队伍的重要组成部分,要坚持保障待遇和提升能力相结合的原则,完善补偿机制,不断加强培养培训,提高服务能力,确保基层网底不破。
  (一)加强村卫生室建设,改善乡村医生执业环境
  加大投入力度,加快推进村卫生室标准化建设,改善村卫生室的就医条件。明确村卫生室功能,在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下,为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务。合理配置乡村医生,原则上每个行政村都要建有村卫生室,每个村卫生室都要配备合格乡村医生。
  (二)加强业务指导和合作,推进乡村一体化管理
  积极推行乡村卫生服务一体化管理,乡镇卫生院对村卫生室的行政业务、药械、财务和绩效考核等统一管理。有条件的地方逐步把村卫生室人员、业务收入、社会保障和资产纳入乡镇卫生院统一管理。加强对乡镇卫生院和村卫生室的绩效考核,作为补助依据。
  (三)落实补偿政策,提高乡村医生收入和待遇
  结合新农合门诊统筹政策,通过一般诊疗费等方式给予补助。引导参合农民在村卫生室就医,使新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。在村卫生室实施基本药物制度,综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况,采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿,可以按照服务人口数量或者核定后的乡村医生人数制定补助标准,补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。同时,把不低于40%应由乡村医生承担的基本公共卫生服务项目交给乡村医生完成,在考核基础上及时拨付相应的补助经费。
  (四)加强培训和教育,提升乡村医生服务能力和水平
  加强乡村医生在岗培训,确保乡村医生每年接受不少于两次免费培训,累计培训时间不少于两周,培训内容要侧重于提高实际操作能力。鼓励乡村医生参加继续教育,向执业(助理)医师转化。制定优惠政策,吸引执业(助理)医师和大中专毕业生到村卫生室工作。
  (五)努力解决养老问题,解除乡村医生后顾之忧
  一是要在政府的支持和组织下,引导乡村医生参加新农保,保证基本的养老待遇。鼓励有条件的地方依托新农保制度,适当提高乡村医生保障水平,政府给予必要支持。二是鼓励地方政府加大投入力度,支持乡村医生参加城镇职工养老保险制度。三是创新乡村医生养老保障机制,鼓励地方将取得执业(助理)医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理,统筹解决养老问题。
  七、鼓励全社会参与,营造有利于卫生改革与发展的环境
  加大宣传力度,在全社会创造尊医重卫的环境,为卫生改革与发展创造良好的内外环境。
  (一)增强执行力,认真落实国家医改和卫生事业“十二五”规划
  “十二五”期间,要坚持以提高人民健康水平为目标,进一步推进深化医改工作,努力实现人人享有基本医疗卫生服务。各地在党委、政府统一领导下,从本地实际出发,制定和实施“十二五”医改规划和卫生事业发展规划,并将主要目标和指标纳入当地国民经济和社会发展计划。加强督促检查和行业指导力度,提高推进卫生事业改革和发展的领导力和协调力,确保规划措施落到实处。
  (二)加强医疗卫生行业监管,树立良好社会形象
  要高度重视医疗卫生机构监管工作,健全专业监管体系,规范医疗服务行为。提高机构、人员执业资格监管和查处力度,严格医疗机构和人员的准入,严禁超范围执业。规范医疗服务行为,加强医疗质量管理与控制,合理使用药品和医疗器械,确保医疗安全。提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药和虚假宣传的能力。
  (三)改革医药卫生管理体制,提升管理效率
  建立协调统一的医药卫生管理体制,整合卫生管理职能,加强统筹协调,提高行政效率。强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。实施属地化和全行业管理,合理划分各级政府之间的卫生投入责任。强化区域卫生规划,提高医疗卫生资源使用效率。完善基本医疗保险管理体制和经办运行机制,提高经办能力和效率。
  (四)争取部门支持,加大投入力度
  继续争取地方各级党委和政府对医改工作和卫生事业的重视和支持,加大政府投入。协调有关部门,积极调整财政支出结构,完善补偿办法。落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度,政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求。“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入要高于2009-2011年医药卫生体制改革投入。基本医保政府补助标准和人均基本公共卫生服务经费标准要随着经济社会发展水平的提高相应提高。
  (五)加强宣传引导,统一各方认识宣传党的十八大精神和中央的医改政策以及三年多来的医改实效,增强社会各界对改革的信心,提升社会各界对医改各项举措、取得成效和医务人员辛勤劳动的认同感。引导社会的合理预期,使群众认识到医改的长期性、艰巨性和渐进性,使改革在宽松、有利的环境中稳步推进。

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